Manuale delle Procedure Interne

1. PRC_001: Tracheostomia

Intestazione



GESTIONE TRACHEOSTOMIA IN UTIC SANREMO  - Paziente COVID 19

 

 

  

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 Data

Descrizione delle modifiche

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17.04.2020

Prima emissione

 

 

Il presente documento è di proprietà dell’ASL1, pertanto ogni diritto è riservato secondo la legislazione italiana in vigore.


Sommario:

1.      Introduzione………………………………………………………………………     1

2.      Paziente Tracheostomizzato (Vantaggi e Svantaggi)…………………..    2

3.      Gestione della CUFFIA……………………………………………………………   4

4.      Valvola Fonatoria…………………………………………………………………    6

5.      Nasino o Tracheo-Life / Tappi…………………………………………………    7

6.      Possibili inconvenienti / VARIE ED EVENTUALI....................................    9

7.      Basi di gestione infermieristiche………………………………………………  10

8.      Gruppo di Lavoro…………………………………………………………………    11

9.      Assistenza infermieristica al tracheostomizzato COVID 19 …………     12



1.      Introduzione

 La polmonite da COVID 19 ha un tasso di intubazione dal 5-10% circa, con periodi lunghi di ventilazione meccanica (> 15gg di media circa); ciò’ comporta, attualmente, una aumentata incidenza di tracheostomia nei pazienti intubati per COVID 19. La cardiologia, come altri reparti del presidio ospedaliero di Sanremo, si è trasformata per dare il proprio contributo nell’affrontare l’emergenza. L’UTIC è stata destinata all’accoglienza dei pazienti tracheostomizzati (COVID 19+) in fase di svezzamento dalla ventilazione artificiale.

Quindi gli operatori sanitari, nel loro complesso, sono stati messi a lavorare in una nuova realtà, passando dall’assistenza di pazienti cardiologici a pazienti post-polmonite COVID 19, talvolta tracheostomizzati e ventilati artificialmente, in fase più o meno avanzata di svezzamento.

Tra le nuove attività presenti vi sono la gestione del ventilatore, della tracheostomia,  ’alimentazione enterale con il passaggio alla alimentazione per os, parallelamente a sedute di fisioterapia e di riabilitazione. Tutto questo porta a lavorare anche con nuove figure professionali come la fisioterapista e i rianimatori, in collaborazione con gli Otorino e gli Pneumologi.

 

La tracheostomia è classificata come “aerosol generating procedure”, pertanto ad alto rischio infettivo nei pazienti positivi a SARS-CoV-2.

La tracheostomia può offrire fondamentali vantaggi nella gestione di pazienti affetti da Covid-19, tra cui:

- un sistema chiuso per il supporto respiratorio, per cui la tracheostomia costituisce una valida alternativa all’estubazione primaria se questa è gravata da alto rischio di fallimento o di necessità di supporto con ossigenoterapia ad alti flussi o ventilazione non invasiva;

- la minore necessità di sedazione in pazienti tracheostomizzati rispetto a quelli intubati.

Questo può comportare minore difficoltà nella gestione ventilatoria, minor carico per il personale e una maggiore possibilità di gestione da parte del personale privo di esperienza in ambito intensivistico.

D’altra parte, anche una minore sedazione potrebbe rappresentare un elemento di difficoltà, motivo per cui raccomandiamo che il personale sia adeguatamente formato sulla corretta gestione dei pazienti tracheostomizzati.

Per questi motivi sopra elencati premeva la necessità di svilupare una prima edizione su concetti teorici e pratici per la gestione del paziente con tracheostomia.

 

2.      Paziente Tracheostomizzato

Quando l’Anestesista prevede che il Pz avrà bisogno di essere dipendente dal ventilatore per un periodo indicativamente > ad almeno 7 giorni si procede a TRACHEOSTOMIA,  che può essere sia percutanea (più diffusa, meno invasiva, si riaccolla più facilmente) che chirurgica (per periodi + lunghi o a permanenza, più stabile).

I VANTAGGI della tracheostomia, rispetto a tenere il tubo sono:

-          Il Pz non deve essere curarizzato, inizialmente può essere blandamente sedato e poi completamente sveglio

-          Minor resistenza del circuito al passaggio dell’aria (il tubo classico è più lungo della cannula della tracheo)

-          Permette al Pz di parlare (valvola fonatoria)

-          Tubo tenuto a lungo dà rischio di tracheomalacia

 

I VANTAGGI della tracheostomia, rispetto a mantenere solo vie aeree naturali/stubato:

-          Se peggiorano le condizioni del Pz (respiratorie/neurologiche) si può rapidamente connettere al ventilatore e/o supportare fino a sedazione e ventilazione meccanica continua

-           Se Pz poco collaborante o agitato che non tollera maschera si può sedare “in sicurezza” e collegare al ventilatore

Figura 1: particolare tracheostomia su taglio anatomico sagitale a livello dell’orofaringe – collo.

Figura 2: Schema  cannula tracheostomica


Figura 3: (Foto) set completo cannula tracheostomica . Figura 4: (foto) Valvola Fonatoria in posizione su cannula tracheostomica


Esistono cannule di diversa lunghezza (6-8,5 cm), calibri (9.5-13 mm) e conformazione (cuffiate, non cuffiate, fenestrate), scelte dall’Anestesista al momento del posizionamento in base alle caratteristiche anatomiche del Pz.

Viene fissata alla cute con apposito collarino e gancetti à dopo le prime 24h non dovrebbero esserci sanguinamenti da questa zona, che va mantenuta pulita.

 

3.      Gestione della CUFFIA

Nel 99.9% dei casi da noi arrivano Pz con cannula cuffiata.

Figura 5: Particolare della CUFFIA


Quando la cannula è cuffiata (cioè è gonfia la cuffia esterna al tubo che così aderisce alla parete della trachea), il palloncino esterno è gonfio à posso apprezzare il “tono” schiacciandolo tra le dita [se disponibile manometro verificare la pressione (ottimale sui 20 cmH20)].


Figura 6: manometro in posizione


Alimentazione x OS : Ci sono diversi comportamento per quanto riguarda su come tenere la Cuffia mentre il paziente si alimenta per bocca: si sa che la tracheo cuffiata protegge le vie aeree da eventuale ab-ingestis ma anche che può dare difficoltà alla deglutizione à La prassi della Rianimazione di SANREMO da indicazione a scuffiare i pazienti:  meglio farli mangiare e/o bere da scuffiati , se disfagici (togliendo 1-2 c all’inizio)


Per attaccarlo al ventilatore deve essere SEMPRE cuffiata!


 Se è scuffiata invece il palloncino esterno appare collabito. Per gonfiarla si insufflano 10 cc di aria con normale siringa luerlock dalla valvolina che esce dal palloncino, operazione da fare delicatamente sentendo se si avvertono resistenze.

-          Se insufflo troppo la cuffia rischio di danneggiare la trachea, creando ischemia della mucosa

-          Se insufflo poco la cannula rimane più lassa e può mandare il ventilatore in allarme perché rileva la perdita di aria (ma non è un grave problema per il Pz)

-          Se sono sicuro di aver insufflato 10 cc di aria ma vedo il palloncino esterno che rimane sempre collabito o poco gonfio à chiamare Anestesista perché potrebbe essersi bucata la cuffia internamente

 

-          Se è scuffiata il Pz respira facendo passare il flusso di aria sia all’interno del tubo che all’esterno (vedi figura seguente a sinistra);

-          Se è cuffiata la via esclusiva di respirazione è attraverso la cannula tracheostomica (vedi figura seguente a destra).


Figura 7: a sinistra: A - Sistema Scuffiato con flussi d’aria duplice uno dalla trachea all’orofaringe tramite le vie naturali percorrendo peri tubo tracheostomico permettendo la vibrazone delle corde vocali e quindi la vocalizzazione, un secondo flusso va dalla trachea direttamente all’esterno tramite la cannula tracheostomica. a destra: B: Sistema Cuffiato: permette un flusso d’aria singolo dalla trachea all’esterno tramite la cannula tracheostomica 


4.       Valvola Fonatoria

Con la cannula scuffiata quindi si può posizionare VALVOLA FONATORIA.

Le valvole fonatorie da tracheostomia sono dispositivi collegabili al raccordo universale da 15 mm delle cannule tracheostomiche, che permettono al paziente di parlare. Sono valvole a chiusura positiva unidirezionale, ovvero bloccano il flusso d’aria espiratorio che attraversa la cannula. In inspirazione, la valvola si apre permettendo il passaggio dell’aria nella cannula tracheostomica e nei polmoni; al termine dell’inspirazione, la valvola si chiude e rimane chiusa (senza perdite) per tutta l’espirazione. Ciò fa sì che il flusso d’aria venga spinto fuori tramite lo spazio intorno alla cannula e quindi attraverso laringe e faringe, permettendo così la fonazione e spingendo le secrezioni verso l’alto.  In pratica questa valvola permette all’aria di passare in entrata in inspirazione ma non in uscita à In espirazione tutta l’aria deve per forza uscire tramite le vie naturali (linea verde della figura precedente) attraversando quindi le corde vocali.


Figura 8: tipi di valvole fonatorie 


SE riesci a sentirlo parlare scuffiato ma senza aver posizionato la valvola fonatoria à Possibile Problema à le secrezioni potrebbero aver tappato la tracheo (linea azzurra tappata) e quindi tutta l’aria esce ed entra tramite le vie naturali (linee verdi)

La valvola fonatoria NON può essere assolutamente usata in presenza di restringimenti della laringe e della trachea, paralisi delle corde vocali, in caso di abbondanti secrezioni bronchiali e durante i periodi di riposo del pazienteà toglierla se si addormenta!


5.       Nasino o Tracheo-Life / Tappi

Quando il Pz non è attaccato al respiratore per umidificare l’aria che respira à viene collegato  ad un apposito sistema di filtraggio/umidificazione detto NASINO o TRACHEOLIFE

Se ha comunque bisogno di supporto di O2 à viene collegato all’Ossigeno (in genere 1-5 litri) attraverso un connettore laterale del nasino (non serve attaccare l’ossigeno alla vaschetta di umidificazione)


Figura 9: Tipi di Tracheo-LIFE o Nasino


L’importanza dell’umidificazione à la tracheostomia, escludendo le alte vie aeree, fa entrare in trachea aria più fredda, più secca e talora meno pura; questo provoca una reazione della mucosa bronchiale che, per difendersi, aumenta la produzione di secrezioni, le quali, però, divengono più dense ed è quindi più difficile espellerle. In tal modo aumenta il rischio di infezioni respiratorie. Per prevenire l’insorgenza di questa seria complicanza è dunque indispensabile ricorrere a metodi artificiali di umidificazione e riscaldamento dell’aria. I sistemi di umidificazione passiva (detti anche nasi artificiali) sono costituiti da dispositivi collegabili direttamente alla cannula e sono in grado di umidificare, riscaldare e purificare l’aria inspirata; ve ne sono di diversi tipi (vedi figura precedente).

 

I filtri hanno però l’inconveniente del rischio di ostruzione, specie in presenza di secrezioni abbondanti, per cui è consigliabile controllarli spesso e sostituirli almeno una volta al giorno, sia per garantire che la via aerea sia libera, che per prevenire la crescita batterica al loro interno. Di solito sono monouso, per cui non è consigliabile lavarli e riciclarli, perché possono trattenere una consistente flora batterica, che in presenza di umidità e calore cresce ampiamente, aumentando così il rischio di infezione.


Figura 10: tappo Cannula Tracheostomica


Nelle fasi in cui il Pz è diventato autonomo dal punto di vista respiratorio, prima della chiusura definitiva della tracheo, si può valutare se sostituire cannula in uso con cannula non cuffiata di minor diametro o fenestrata che può essere tappata con appositi TAPPI (così facendo si esclude completamente la cannula tracheale e tutti i passaggi di aria avvengono intorno al tubo).

  

6.      POSSIBILI INCONVENIENTI / VARIE ED EVENTUALI

Se durante la normale pulizia/manutenzione della cannula dovesse sfilarsi à inserire immediatamente un sondino nasogastrico nel foro della tracheo per mantenerlo aperto e contattare subito Anestesista che provvederà a riposizionare altra cannula.

Se un Pz ha conati di vomito assicurarsi che sia cuffiato; aspirarlo appena possibile una volta che sono passati i conati. Procedere aspirando prima nella cannula e successivamente in bocca (contaminazione).

Per aspirazione tracheo-bronchiale si intende la rimozione dal tratto nasofaringeo o dalla trachea fino alla carena bronchiale delle secrezioni polmonari e dei liquidi (per esempio saliva, sangue, vomito) che non vengono rimossi con la tosse spontanea o altre procedure meno invasive. L’obiettivo è mantenere pervie le vie respiratorie, assicurando un’adeguata ossigenazione.

Prima di aspirare le secrezioni, specie in Pz molto dipendente dal respiratore, si può utilizzare prima il tasto  “       O2 aspiration”  [x il Mindray] che gli aumenta l’apporto di O2 per qualche minuto prima di procedere con le manovre di aspirazione.

L’aspirazione tracheale va eseguita quando il paziente presenta uno o più dei seguenti segni o sintomi:

·         ristagno di muco nella cannula

·         presenza di rantoli e/o gorgoglii

·         cianosi

·         difficoltà di respirazione

·         agitazione e tachicardia

·         tosse produttiva

·         richiesta del paziente

L’infermiere dovrà verificare la necessità di aspirare osservando i segni vitali del paziente e il suo grado di collaborazione.

La decisione clinica dell’infermiere sulla necessità della broncoaspirazione viene effettuata:

Guardando il modo di respirare (rilevare la presenza di irregolarità nell’atto respiratorio o affaticamento), il colore della cute (presenza di cianosi), la velocità del respiro che si modifica. Tali segni indicano che non vi è una respirazione efficace

Ascoltando il rumore del respiro: la presenza di gorgoglii o di tosse persistente, sono indice di presenza di secrezioni da aspirare

Toccando il torace della persona: appoggiando il palmo della mano all’incirca 10/15 cm sotto lo stoma, si riescono a percepire delle vibrazioni; questo fremito tattile, è dovuto al passaggio di aria attraverso abbondanti secrezioni.

 

IMPORTANTE gestire anche una corretta pulizia del cavo orale, anche tramite aspirazione se necessario.

La cuffiatura NON protegge al 100% contro un’eventuale broncoaspirazione. Per questo motivo nei pazienti in cui è stata diagnosticata una severa disfagia con un alto rischio di ab-ingestis non si dovrebbe utilizzare la cuffiatura per somministrare qualcosa per OS, giustificando tale approccio pensando che la cuffiatura “fermi” l’alimento che entra nelle vie aeree.

 

7.      BASI DI GESTIONE INFERMIERISTICA

Verifica delle condizioni dello stoma (arrossamento, tumefazione, secrezioni purulenti, granulazione), mantenimento di una corretta igiene della tracheotomia (cambio della medicazione giornaliera) e sostituzione periodica del materiale (controcannula, naso artificiale, valvola fonatoria e fascetta).

La presenza della cannula tracheotomica può alterare la deglutizione e compromettere di conseguenza lo stato nutrizionale del paziente. Le motivazioni che predispongono il paziente con tracheotomia a rischio di aspirazione sono diverse:

-          Compressione dell’esofago da cannula cuffiata;

-          Riduzione della sensibilità laringea causata da una deviazione del normale flusso dell’aria;

-          alterazione della normale coordinazione tra respirazione e deglutizione specie in pazienti in ventilazione assistita;

-          Ridotta efficacia della tosse per eliminare le secrezioni dalle vie aeree superiori,

-          Disordini neurologici o meccanici;

-          Dolore e/o edema post-tracheo;

-          Eccessiva secchezza delle fauci (xerostomia) dovuta ad effetti collaterali di farmaci e ossigeno.

Se tali problematiche sono identificate precocemente, è possibile mettere in atto strategie di assistenza in grado di minimizzare le potenziali conseguenze ad esse correlate, quali ad esempio il rischio di aspirazione. Nel momento in cui il paziente non può alimentarsi per via orale à ricorrere alla nutrizione enterale tramite sondino naso-gastrico (MEGLIO che la parenterale, sia perché + fisiologica sia perché è più facile il controllo glicemico).

La medicazione della tracheotomia deve essere eseguita almeno ogni 24 ore o ogni volta che si rende necessario (medicazione o sistemi di fissaggio sporchi/larghi, cannula instabile, secrezione eccessive). Si ricorda che una persona con tracheotomia ha un rischio di infezioni aumentato a causa della perdita delle protezione naturale delle alte vie respiratorie.

 

 

 

8.      Gruppo di Lavoro

 

GRUPPO DI LAVORO
  Inf. Nicoletta PINGELLI         (Cardiologia Sanremo)   
  Dott.ssa Valentina BOASI  (Cardiologia Sanremo)
  Dott.ssa Danae RONCO   (Rianimazione Sanremo)
  Dott.ssa Silvia BORILE    (Cardiologia Sanremo)
  Dott. Federico a. SANCHEZ  (Cardiologia Sanremo)


Il presente documento è di proprietà dell’ASL1, pertanto ogni diritto è riservato secondo la legislazione italiana in vigore.

 

 

 

ALLEGATO.1

ASSISTENZA INFERMIERISTICA AL PAZIENTE TRACHEOTOMIZZATO COVID 19

1. FASE

IGIENE INTIMA DEL PAZIENTE UTILIZZANDO MATERIALE PERSONALE E DEDICATO.

CONTROLLO E SE NECESSARIO SOSTITUZIONE MEDICAZIONI (TIPO CVC, C.ARTERIOSO, S.N.G)

 

è GESTIONE VISO E TRACHEOSTOMIA

 

Ø  IGIENE OCULARE DEL PAZIENTE CON SOL. FISIOLOGICA

Ø  IGIENE DEL CAVO ORALE CON COLLUTORIO A BASE DI CLOREXIDINA

Ø  SOSTITUZIONE E DETERSIONE DELLLA ZONA STOMALE

 

-        CON AMUCHINA SE CUTE INTEGRA+ SPUGNETTA (schiuma in poliuretano)

-        CON BETADINE SE ARROSSATA,

-        SE SANGUINA GARZA IODOFORMICA AL POSTO DELLA SPUGNETTA

ASCIUGARE SEMPRE BENE LA ZONA PERISTOMALE

 

 

 

è GESTIONE DEL CIRCUITO CHIUSO DI ASPIRAZIONE

 

1.    LA SOSTITUZIONE DEL CIRCUITO CHIUSO DI ASPIRAZIONE+ IL FILTRO VERDE (HIGROSTER) DEVE AVVENIRE OGNI 48 H (APPONENDO L’ETICHETTA CON IL COLORE del giorno da sostituire)


Quando ci si approccia ad aspirare un pz ricordarsi che:

 Il circuito di aspirazione alla testiera del letto sia aperto  


 

L’ASPIRAZIONE DEVE AVVENIRE INTRODUCENDO IL SONDINO NELLA STOMIA E ASPIRANDO TORNANDO INDIETRO CON IL SONDINO.

ASSICURARSI DI ESSERE SEMPRE COMPLETAMENTE FUORI DALLA STOMIA QUANDO E’ TERMINATA L’ASPIRAZIONE


Il presente documento è di proprietà dell’ASL1, pertanto ogni diritto è riservato secondo la legislazione italiana in vigore.